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談判藥品續(xù)約規(guī)則

按照《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》和醫(yī)保藥品目錄調(diào)整有關(guān)要求，現(xiàn)分類制定協(xié)議期內(nèi)談判藥品的續(xù)約規(guī)則如下。

規(guī)則一納入常規(guī)目錄管理

一、條件

滿足以下條件之一的協(xié)議期內(nèi)談判藥品，可以納入常規(guī)目錄管理：

1.非獨(dú)家藥品〔以國(guó)家藥監(jiān)部門批準(zhǔn)的同通用名藥品數(shù)量為準(zhǔn)，截至目錄調(diào)整當(dāng)年 6 月 30 日（含），下同〕。

2.連續(xù)兩個(gè)協(xié)議期均未調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)和支付范圍的獨(dú)家藥品。

3.截至目錄調(diào)整當(dāng)年 12 月 31 日，連續(xù)納入目錄“協(xié)議期內(nèi)談判藥品部分”時(shí)間達(dá)到 8 年的藥品。

二、規(guī)則

1.原則上列入目錄乙類。

2.支付標(biāo)準(zhǔn)的確定：

（1）政府定價(jià)的麻精類藥品，根據(jù)政府定價(jià)確定支付標(biāo)準(zhǔn)。

（2）國(guó)家組織藥品集中帶量采購(gòu)的藥品，根據(jù)集采政策確定支付標(biāo)準(zhǔn)。

（3）非獨(dú)家藥品，鼓勵(lì)各省級(jí)醫(yī)保部門根據(jù)仿制藥的價(jià)格水平調(diào)整制定該通用名藥品在本省份的支付標(biāo)準(zhǔn)。

（4）其他獨(dú)家藥品，可暫執(zhí)行現(xiàn)行支付標(biāo)準(zhǔn)。

3.國(guó)家醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)制定規(guī)則出臺(tái)后，按照相應(yīng)規(guī)則執(zhí)行。

三、程序

1.在評(píng)審環(huán)節(jié)，組織專家論證是否將藥品納入常規(guī)目錄管理。

2.評(píng)審結(jié)束后，將初步結(jié)果反饋企業(yè)。

3.印發(fā)新版目錄，公布正式結(jié)果。

規(guī)則二簡(jiǎn)易續(xù)約

一、條件

協(xié)議將于目錄調(diào)整當(dāng)年 12 月 31 日到期，并同時(shí)滿足以下條件的藥品，可以簡(jiǎn)易續(xù)約，續(xù)約有效期 2 年。

1.獨(dú)家藥品。

2.本協(xié)議期基金實(shí)際支出未超過基金支出預(yù)算（企業(yè)預(yù)估值，下同）的 200%。

3.未來兩年的基金支出預(yù)算增幅合理。

（1）不調(diào)整支付范圍的藥品：未來兩年的基金支出預(yù)

算增幅不超過 100%（與本協(xié)議期的基金支出預(yù)算和本協(xié)議期的基金實(shí)際支出兩者中的高者相比，下同）。

（2）調(diào)整支付范圍的藥品：原支付范圍滿足條件（1）的情況下，因調(diào)整支付范圍所致未來兩年的基金支出預(yù)算增幅不超過 100%。

4.市場(chǎng)環(huán)境未發(fā)生重大變化。“重大變化”主要是指在同治療領(lǐng)域中價(jià)格或治療費(fèi)用明顯偏高、該藥國(guó)內(nèi)外實(shí)際銷售價(jià)格或贈(zèng)藥折算后的價(jià)格明顯低于現(xiàn)行支付標(biāo)準(zhǔn)、本輪調(diào)整有同類競(jìng)品通過評(píng)審且可能對(duì)價(jià)格產(chǎn)生較大影響等。

5.不符合納入常規(guī)目錄管理的條件。

二、規(guī)則

（一）不調(diào)整支付范圍的藥品。

以本協(xié)議期基金實(shí)際支出與基金支出預(yù)算的比值（比值A(chǔ)）為基準(zhǔn)，確定支付標(biāo)準(zhǔn)的下調(diào)比例。

1.截至目錄調(diào)整當(dāng)年 12 月 31 日，連續(xù)納入目錄“協(xié)議期內(nèi)談判藥品部分”未達(dá)到 4 年的品種，按以下規(guī)則確定其支付標(biāo)準(zhǔn)的下調(diào)比例：

（1）比值 A≤110%，支付標(biāo)準(zhǔn)不作調(diào)整。

（2）110%<比值 A≤140%，支付標(biāo)準(zhǔn)下調(diào) 5 個(gè)百分點(diǎn)。

（3）140%<比值 A≤170%，支付標(biāo)準(zhǔn)下調(diào) 10 個(gè)百分點(diǎn)。

（4）170%<比值 A≤200%，支付標(biāo)準(zhǔn)下調(diào) 15 個(gè)百分點(diǎn)。

對(duì)于 110%<比值 A≤200%的藥品，支付標(biāo)準(zhǔn)的下調(diào)比例同時(shí)與基金年均實(shí)際支出掛鉤：基金年均實(shí)際支出在 2 億元（含）以內(nèi)的，支付標(biāo)準(zhǔn)按以上規(guī)則調(diào)整。年均實(shí)際支出在2 億元-10 億元（含）之間，支付標(biāo)準(zhǔn)的下調(diào)比例增加 2 個(gè)百分點(diǎn)。年均實(shí)際支出在 10 億元-20 億元（含）之間，支付標(biāo)準(zhǔn)的下調(diào)比例增加 4 個(gè)百分點(diǎn)。年均實(shí)際支出在 20 億元-40 億元（含）之間，支付標(biāo)準(zhǔn)的下調(diào)比例增加 6 個(gè)百分點(diǎn)。年均實(shí)際支出在 40 億元以上的，支付標(biāo)準(zhǔn)的下調(diào)比例增加10 個(gè)百分點(diǎn)。

2.截至目錄調(diào)整當(dāng)年 12 月 31 日，連續(xù)納入目錄“協(xié)議期內(nèi)談判藥品部分”達(dá)到或超過 4 年的品種，其支付標(biāo)準(zhǔn)的下調(diào)比例在前述計(jì)算值基礎(chǔ)上減半。

（二）調(diào)整支付范圍的藥品。

分兩步。第一步先計(jì)算原支付范圍的下調(diào)比例，形成初步支付標(biāo)準(zhǔn)。第二步，將因本次調(diào)整支付范圍所致的基金支出預(yù)算增加值，與原支付范圍的基金支出預(yù)算和本協(xié)議期內(nèi)基金實(shí)際支出兩者中的高者相比（比值 B），在初步支付標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上按以下規(guī)則調(diào)整，形成最終支付標(biāo)準(zhǔn)的下調(diào)比例。

（1）比值 B≤10%，支付標(biāo)準(zhǔn)不作調(diào)整。

（2）10%<比值 B≤40%，支付標(biāo)準(zhǔn)下調(diào) 5 個(gè)百分點(diǎn)。

（3）40%<比值 B≤70%，支付標(biāo)準(zhǔn)下調(diào) 10 個(gè)百分點(diǎn)。

（4）70%<比值 B≤100%，支付標(biāo)準(zhǔn)下調(diào) 15 個(gè)百分點(diǎn)。

對(duì)于 10%<比值 B≤100%的藥品，支付標(biāo)準(zhǔn)的下調(diào)比例同時(shí)與基金支出預(yù)算年均增加值掛鉤：基金支出預(yù)算年均增加值 2 億元（含）以內(nèi)的，按以上規(guī)則調(diào)整。年均增加值在 2億元-10 億元（含）之間，支付標(biāo)準(zhǔn)的下調(diào)比例增加 2 個(gè)百分點(diǎn)。年均增加值在 10 億元-20 億元（含）之間，支付標(biāo)準(zhǔn)的下調(diào)比例增加 4 個(gè)百分點(diǎn)。年均增加值在 20 億元-40 億元（含）之間，支付標(biāo)準(zhǔn)的下調(diào)比例增加 6 個(gè)百分點(diǎn)。年均增加值在 40 億元以上的，支付標(biāo)準(zhǔn)的下調(diào)比例增加 10 個(gè)百分點(diǎn)。

三、程序

1.申報(bào)環(huán)節(jié)，組織企業(yè)提交資料。

符合申報(bào)條件的談判藥品，在申報(bào)環(huán)節(jié)按要求提交藥品近年銷量、基金支出預(yù)算增加值、國(guó)際價(jià)格情況、國(guó)內(nèi)外慈善贈(zèng)藥等資料，以及是否申請(qǐng)調(diào)整支付范圍等。

2.專家評(píng)審環(huán)節(jié)，確定初步結(jié)果。

評(píng)審專家對(duì)藥品進(jìn)行評(píng)審，確定該藥品是否符合簡(jiǎn)易續(xù)約的條件。對(duì)符合條件的藥品，由綜合組中的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、醫(yī)保管理專家按本規(guī)則計(jì)算支付標(biāo)準(zhǔn)降幅。

3.雙方確認(rèn)并簽署協(xié)議。

將續(xù)約結(jié)果通知相關(guān)企業(yè)。如無(wú)異議，按程序組織企業(yè)確認(rèn)并簽署協(xié)議。

4.印發(fā)新版目錄，公布正式結(jié)果。

四、其他

1.按照現(xiàn)行藥品注冊(cè)管理辦法及注冊(cè)分類標(biāo)準(zhǔn)批準(zhǔn)的 1類化學(xué)藥品、1 類治療用生物制品、1 類和 3 類中藥，續(xù)約時(shí)如比值 A 大于 110%且未超過 200%，企業(yè)可以按程序簡(jiǎn)易續(xù)約，也可以申請(qǐng)通過重新談判確定下調(diào)比例，重新談判的下調(diào)比例可不一定高于按簡(jiǎn)易續(xù)約規(guī)則確定的下調(diào)比例。如談判失敗，調(diào)出目錄。

2.目錄調(diào)整當(dāng)年協(xié)議未到期的談判藥品，如需調(diào)整支付范圍，同時(shí)符合以下條件的可參照本規(guī)則（二）確定下調(diào)比例并以補(bǔ)充協(xié)議的形式確定新的支付標(biāo)準(zhǔn)和支付范圍，補(bǔ)充協(xié)議到期時(shí)間與原協(xié)議到期時(shí)間一致。

（1）獨(dú)家藥品。

（2）目錄調(diào)整當(dāng)年基金實(shí)際支出未超過當(dāng)年基金支出預(yù)算的 200%。

（3）未來一年因調(diào)整支付范圍所致的醫(yī)�；鹬С鲱A(yù)算增幅不超過 100%（與原支付范圍的當(dāng)年基金支出預(yù)算和當(dāng)年醫(yī)�；饘�(shí)際支出中的高者相比）。

3.對(duì)申請(qǐng)調(diào)整支付范圍的藥品，若企業(yè)不同意按本規(guī)則

（二）調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)，可申請(qǐng)重新談判并提交相應(yīng)的資料，根據(jù)談判結(jié)果確定是否調(diào)整支付范圍。

4.目錄調(diào)整當(dāng)年協(xié)議到期且前一年按簡(jiǎn)易程序增加了適應(yīng)癥的品種，如前一年因比值 A 超量導(dǎo)致支付標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)，在計(jì)算續(xù)約降幅時(shí)，扣減前一年因比值 A 導(dǎo)致的降幅，直至扣減為零。

5.基金實(shí)際支出由醫(yī)保部門統(tǒng)計(jì)�；饘�(shí)際支出=目錄調(diào)整前 1 年全年基金支出+目錄調(diào)整當(dāng)年上半年基金支出×2�；鹉昃鶎�(shí)際支出=（目錄調(diào)整前 1 年全年基金實(shí)際支出+目錄調(diào)整當(dāng)年上半年基金實(shí)際支出×2）/2。

6.企業(yè)和醫(yī)保方對(duì)基金實(shí)際支出存在較大分歧的，允許企業(yè)方補(bǔ)充提交數(shù)據(jù)資料并進(jìn)行協(xié)商。如協(xié)商不能達(dá)成一致的，以醫(yī)保方數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。

7.自 2025 年起，續(xù)約時(shí)不再依據(jù)“醫(yī)�；鹬С鼋痤~”計(jì)算比值 A、比值 B，而采用“納入支付范圍的藥品費(fèi)用”計(jì)算比值 A、比值 B（比值 A=實(shí)際發(fā)生的納入支付范圍的藥品費(fèi)用/企業(yè)預(yù)測(cè)的納入支付范圍的藥品費(fèi)用，比值 B=未來兩年因調(diào)整支付范圍所致的企業(yè)預(yù)測(cè)的納入支付范圍的藥品費(fèi)用增加值/本協(xié)議期企業(yè)預(yù)測(cè)的納入支付范圍的藥品費(fèi)用和實(shí)際發(fā)生的納入支付范圍的藥品費(fèi)用中的高者），考慮到計(jì)算方法的變化，計(jì)算節(jié)點(diǎn)金額也相應(yīng)調(diào)整：原“二、規(guī)則”下醫(yī)保基金 2 億元、10 億元、20 億元、40 億元相應(yīng)調(diào)整為：納入支付范圍的藥品費(fèi)用 3 億元、15 億元、30 億元、60 億元。

8.考慮到新冠疫情和相關(guān)藥品需求難以預(yù)測(cè)，對(duì)納入《新型冠狀病毒感染診療方案》的藥品，如 2023 年和 2024年續(xù)約時(shí)基金實(shí)際支出超出基金支出預(yù)算的，經(jīng)專家論證后，該次續(xù)約可予不降價(jià)。專家評(píng)審認(rèn)為屬于“市場(chǎng)環(huán)境發(fā)生重大變化”的，需重新談判。

規(guī)則三重新談判

一、條件

滿足以下條件之一的協(xié)議期內(nèi)獨(dú)家藥品納入重新談判范圍：

1.不符合納入常規(guī)目錄管理及簡(jiǎn)易續(xù)約條件的藥品。

2.按照現(xiàn)行藥品注冊(cè)管理辦法及注冊(cè)分類標(biāo)準(zhǔn)批準(zhǔn)的 1類化學(xué)藥品、1 類治療用生物制品、1 類和 3 類中藥，雖符合簡(jiǎn)易續(xù)約條件，但企業(yè)按程序主動(dòng)申請(qǐng)通過談判確定支付標(biāo)準(zhǔn)的品種。

二、規(guī)則

按規(guī)則重新談判。

三、程序

1.申報(bào)環(huán)節(jié)，組織企業(yè)提交資料。

符合申報(bào)條件的談判藥品，在申報(bào)環(huán)節(jié)按要求提交藥品近年銷量、基金支出預(yù)算、國(guó)際價(jià)格情況、國(guó)內(nèi)外慈善贈(zèng)藥等資料，以及是否調(diào)整支付范圍等。

2.專家評(píng)審環(huán)節(jié)，評(píng)審確定是否納入談判范圍。

由評(píng)審專家對(duì)藥品進(jìn)行評(píng)審，確定該藥品的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境是否變化、是否調(diào)整支付范圍等，并最終確定該藥品是否納入談判范圍。

3.談判環(huán)節(jié)，開展談判。按程序組織開展談判。

4.印發(fā)新版目錄，公布正式結(jié)果。

四、其他

1.按照現(xiàn)行藥品注冊(cè)管理辦法及注冊(cè)分類標(biāo)準(zhǔn)批準(zhǔn)的 1類化學(xué)藥品、1 類治療用生物制品、1 類和 3 類中藥，續(xù)約時(shí)如比值 A 大于 200%，重新談判的下調(diào)比例可不一定高于按比值 A 為 200%的下調(diào)比例。如談判失敗，調(diào)出目錄。

2.由于調(diào)整支付范圍而進(jìn)行重新談判的，如談判失敗，則按照本規(guī)則確定的程序以原支付范圍進(jìn)行重新談判或簡(jiǎn)易續(xù)約。

附則

一、本規(guī)則適用于所有協(xié)議期內(nèi)談判藥品。

二、藥品連續(xù)納入“協(xié)議期內(nèi)談判藥品部分”年份的計(jì)算規(guī)則：以 2023 年目錄調(diào)整為例（截至 2023 年 12 月 31 日），2017 年至 2022 年談判新增的藥品，納入目錄的時(shí)間分別為6 年、5 年、4 年、3 年、2 年、1 年。以后調(diào)整，年份遞增。

三、國(guó)家醫(yī)保局負(fù)責(zé)對(duì)本規(guī)則進(jìn)行解釋。

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國(guó)家醫(yī)保局公布《談判藥品續(xù)約規(guī)則》