醫(yī)保發(fā)〔2024〕8號
國家醫(yī)保局最高人民法院最高人民檢察院
公安部財政部國家衛(wèi)生健康委關(guān)于開展
醫(yī)�；疬`法違規(guī)問題專項整治工作的通知
各省、自治區(qū)、直轄市醫(yī)保局、高級人民法院、人民檢察院、公安廳（局）、財政廳（局）、衛(wèi)生健康委，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團醫(yī)保局，新疆維吾爾自治區(qū)高級人民法院生產(chǎn)建設(shè)兵團分院，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團人民檢察院、公安局、財政局、衛(wèi)生健康委：
現(xiàn)將《2024年醫(yī)保基金違法違規(guī)問題專項整治工作方案》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
國家醫(yī)保局
最高人民法院
最高人民檢察院
公安部
財政部
國家衛(wèi)生健康委
2024年4月2日
（主動公開）
2024年醫(yī)保基金違法違規(guī)問題專項整治工作方案為貫徹落實黨中央、國務院決策部署，不斷強化醫(yī)保基金監(jiān)管，切實維護醫(yī)�；鸢踩�，國家醫(yī)保局聯(lián)合最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛(wèi)生健康委在全國范圍開展醫(yī)�；疬`法違規(guī)問題專項整治工作，制定本方案。
一、總體要求
以習 近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的二 十大和習 近平總書記關(guān)于加強醫(yī)�；鸨O(jiān)管的重要指示批示精神，針對醫(yī)保領(lǐng)域各類違法違規(guī)問題深入開展專項整治，重拳打擊欺詐騙保，舉一反三完善長效機制，通過“當下改”和“長久立”相結(jié)合，實現(xiàn)查辦一案、警示一片、治理一域，推動醫(yī)保基金監(jiān)管高質(zhì)量發(fā)展邁上新臺階。
二、工作重點
（一）聚焦虛假診療、虛假購藥、倒賣醫(yī)保
藥品
等欺詐騙保違法犯罪行為，開展嚴厲打擊。
（二）聚焦醫(yī)保基金使用金額大、存在異常變化的重點藥品耗材，動態(tài)監(jiān)測基金使用情況，重點查處欺詐騙保行為。
（三）聚焦糾治一體，對骨科、血透、心內(nèi)、檢查、檢驗、康復理療等重點領(lǐng)域，全面開展自查自糾，持續(xù)推進問題整改。
三、職責分工
各部門要依職責開展專項整治工作，統(tǒng)籌監(jiān)管資源，發(fā)揮監(jiān)管合力，確保整治效果。醫(yī)保部門負責牽頭開展專項整治，查處各類違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為。人民法院負責審理各類欺詐騙保犯罪案件，依法懲治醫(yī)保騙保犯罪。檢察機關(guān)負責依法審查逮捕、審查起訴醫(yī)保騙保犯罪案件，并對相關(guān)案件辦理實施法律監(jiān)督，結(jié)合專項工作需要，必要時出臺典型案例指導各地規(guī)范辦案。公安部門負責嚴厲打擊各類欺詐騙保犯罪行為，及時接收、調(diào)查醫(yī)保部門移交的涉嫌犯罪線索。財政部門根據(jù)職責對醫(yī)保基金使用管理情況實施監(jiān)督并協(xié)助查驗醫(yī)療收費電子票據(jù)等工作。衛(wèi)生健康部門負責加強醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管，規(guī)范
醫(yī)藥
服務及收費計費行為，積極處理醫(yī)保部門移交的涉及醫(yī)療行為的線索，并對醫(yī)療機構(gòu)和相關(guān)人員的違規(guī)問題進行處理。
四、工作舉措
（一）堅持寬嚴相濟，依法分類處置。對欺詐騙保等違法犯罪行為，始終保持高壓態(tài)勢，重點打擊在犯罪中起組織、指使、教唆等主要作用的幕后組織者、職業(yè)騙保人等。對一般違法違規(guī)問題，注重加強協(xié)議處理與行政處罰相銜接，持續(xù)推進問題整改。深入開展自查自糾，國家醫(yī)保局將制定下發(fā)骨科、血透、心內(nèi)、檢查、檢驗、康復理療等重點領(lǐng)域問題清單，各地要督促引導定點醫(yī)藥機構(gòu)對照開展自查自糾。國家飛行檢查、省級飛行檢查、市級交叉檢查都要將上述六個領(lǐng)域作為檢查重點，對自查自糾整改不到位或者屢查屢犯的，要依法依規(guī)從嚴處置。
（二）堅持守正創(chuàng)新，強化數(shù)據(jù)賦能�？偨Y(jié)提升現(xiàn)場檢查等傳統(tǒng)監(jiān)管方式，用好檢查指南和典型案例，提高監(jiān)管法治化、規(guī)范化、專業(yè)化水平。發(fā)揮好已驗證有效的大數(shù)據(jù)模型的作用，實現(xiàn)常態(tài)化篩查。結(jié)合醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)監(jiān)管應用試點工作，加強藥品追溯碼在醫(yī)保基金監(jiān)管中的應用，探索構(gòu)建多維度大數(shù)據(jù)模型，篩查分析深藏數(shù)據(jù)中的可疑線索，推動大數(shù)據(jù)監(jiān)管取得突破性進展。
（三）堅持部門協(xié)同，發(fā)揮監(jiān)管合力。醫(yī)保部門要持續(xù)健全與人民法院、檢察機關(guān)的溝通會商機制，共同研究打擊整治欺詐騙保實踐疑難問題，發(fā)布典型案例，強化以案釋法。持續(xù)健全與檢察機關(guān)、公安部門的數(shù)據(jù)共享、線索互移、聯(lián)查聯(lián)辦機制，同步提升刑事打擊和行政查處效能，推動行政執(zhí)法與刑事司法雙向銜接。聯(lián)合財政部門查驗醫(yī)療收費電子票據(jù)，合力落實舉報獎勵制度。與衛(wèi)生
健康
部門建立線索移送機制，對涉及的醫(yī)療規(guī)范問題等，從前端加大監(jiān)管力度。各部門要加強與紀檢監(jiān)察部門的銜接配合，積極移交涉嫌腐 敗相關(guān)問題線索。有關(guān)部門要把醫(yī)藥領(lǐng)域腐 敗問題集中整治與專項整治一體謀劃、一體部署、一體推進。
（四）堅持上下聯(lián)動，用好線索核查。國家層面將繼續(xù)發(fā)揮“指揮棒”作用，把線索核查作為專項整治的重要抓手，加強考核激勵、督查督導，實現(xiàn)上下聯(lián)動，同向發(fā)力。各地醫(yī)保部門要高度重視國家醫(yī)保局下發(fā)的可疑數(shù)據(jù)線索，逐條開展核查，確保線索清倉見底。對風險等級較高但核查進度緩慢的線索要列入省內(nèi)交叉檢查，國家醫(yī)保局將視情況開展抽查復核。
（五）堅持標本兼治，健全長效機制。把整治工作與完善醫(yī)�；鸨O(jiān)管制度機制結(jié)合起來，深入查找并逐步解決醫(yī)�；鸨O(jiān)管制度機制短板和薄弱環(huán)節(jié)，健全防范欺詐騙保長效機制。國家醫(yī)保局將籌備建立基金監(jiān)管“方法庫（經(jīng)驗庫）”，總結(jié)提煉問題類型、作案手法、檢查路徑、大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型等，持續(xù)提升基金監(jiān)管風險識別和查處能力。探索將專項整治工作與信用管理相結(jié)合，進一步強化定點醫(yī)藥機構(gòu)自我管理主體責任，促進醫(yī)藥機構(gòu)不斷完善內(nèi)部管理制度，自覺規(guī)范醫(yī)藥服務行為，合理有效使用醫(yī)保基金，共同維護醫(yī)�；鸢踩�。
五、工作安排
（一）啟動部署。六部門聯(lián)合召開2024年醫(yī)�；疬`法違規(guī)問題專項整治工作會議，對整治工作進行動員部署。（2024年4月完成）
（二）自查自糾。督促定點醫(yī)藥機構(gòu)對標問題清單開展排查，全面排查自《醫(yī)療保障基金監(jiān)督使用管理條例》實施以來發(fā)生的所有醫(yī)療服務行為及醫(yī)療服務費用，并立行立改。（2024年5月完成）
（三）集中整治。聚焦工作重點，開展聯(lián)合整治，確保專項整治工作取得實效。（2024年11月完成）
（四）總結(jié)上報。各省級醫(yī)保部門要及時梳理專項整治進展情況，分析典型案例，加強經(jīng)驗總結(jié)并上報專項整治工作情況。（2024年12月完成）
六、工作要求
各級醫(yī)療保障、人民法院、檢察機關(guān)、公安、財政、衛(wèi)生健康部門要加強組織領(lǐng)導，嚴守紀律規(guī)矩，嚴格規(guī)范執(zhí)法，忠實履職盡責。要加強宣傳引導，國家醫(yī)保局聯(lián)合各部門統(tǒng)籌部署宣傳曝光工作。各級醫(yī)保部門要建立重大事項上報機制，對查處的重大案件及擬曝光的重要案例，及時上報國家醫(yī)保局。要加強輿情監(jiān)測預警，完善應急處置機制，避免形成負面輿情。要建立內(nèi)部通報機制，加大面向定點醫(yī)藥機構(gòu)的典型案例內(nèi)部通報力度，強化警示教育和震懾作用。